Momentul optim al intervenției chirurgicale a cristalinului la pacienții cu refracții diferite
Momentul optim al intervenției chirurgicale a cristalinului la pacienții cu refracții diferite.
Holding medical multidisciplinar „SM-clinic”, Moscova.
În prezent, facoemulsificarea cu implantarea unei lentile artificiale (PE + IOL) este utilizată pe scară largă nu numai pentru tratamentul cataractei, ci și ca intervenție chirurgicală refractivă și antiglaucomatoasă (2, 11, 3, 13). Gradul de severitate a întunecării în cristalin dispare adesea în fundal atunci când se dezvoltă indicații de intervenție, dând loc posibilității de a schimba topografia structurilor intraoculare și de a îmbunătăți sistemul optic al ochiului. Trebuie să recunoaștem că în stadiul actual de dezvoltare a oftalmologiei nu a fost încă creată o lentilă intraoculară care să se apropie în calitățile sale de cristalinul natural acomodat al unui tânăr. Totuși, dacă comparăm cristalinul unei persoane de 60 de ani și IOL, rezultă că lentila artificială are o serie de avantaje față de cea naturală. IOL moderne au un indice de refracție mai mare al razelor de lumină, volum și greutate mai mici, mai puține aberații și nu își schimbă caracteristicile în rău în timp. Lentila naturală, după ce și-a pierdut capacitatea de acomodare, suferă modificări ulterioare: la vârsta de peste 60 de ani, puterea atașării fibrelor ligamentului zinn la ecuatorul cristalinului scade, subțierea zonei ecuatoriale a pungii capsulare. iar capsula posterioară se notează. Odată cu modificările cataractei, puterea capsulei anterioare scade de 2 ori, iar capsula posterioară de 1,5 ori în comparație cu cristalinul transparent; când cataracta devine supracoaptă, sacul capsular devine brusc mai subțire în toate zonele, ceea ce contribuie la rupturile sale haotice. în timpul intervenției chirurgicale (10, 12) . Masa și volumul lentilei cresc de 1,5 ori între 20 și 80 de ani (19), în timp ce90% dintre persoanele în vârstă de 70 de ani experimentează un anumit grad de pierdere a transparenței lentilelor (16). Modificările legate de vârstă ale cristalinului modifică topografia intraoculară, în timp ce îndepărtarea cristalinului poate avea atât efecte pozitive, cât și negative asupra riscului de complicații ulterioare cu diferite refracții ale ochiului.
Chirurgia precoce a cristalinului pentru hipermetropie nu numai că îmbunătățește acuitatea vizuală fără corecție, dar previne și dezvoltarea glaucomului cu unghi închis (9, 13). Chirurgia cristalinului la ochi cu glaucom deschide unghiul camerei anterioare (ACA) și normalizează presiunea intraoculară, care a fost observată pentru prima dată de Greve E. L. în 1988 (17) și a propus înlocuirea cristalinului cu unul artificial, indiferent de gradul de transparență al acestuia, ca operație antiglaucom. Desigur, deschiderea CCA cu FE + IOL nu garantează viabilitatea funcțională a trabeculei după mulți ani de boală (1), dar chiar și trecerea glaucomului cu unghi închis la glaucomul cu unghi deschis este deja un pas progresiv, deoarece elimină riscul de a dezvolta un atac acut de glaucom, creează condiții pentru îmbunătățirea fluxului de lichid intraocular în jurul întregului perimetru al APC și crește eficacitatea tratamentului conservator (7, 4, 8)
Până în prezent, nu există o abordare unică pentru a rezolva problema momentului optim al intervenției chirurgicale a cristalinului pentru diferite refracții ale ochiului. Pacienții cu cataractă trebuie adesea să treacă printr-o perioadă de vedere scăzută și complicații facogene înainte de a fi supuși unui tratament chirurgical. Teama pacienților înainte de operație și incertitudinea oftalmologilor în calitatea înaltă a intervenției viitoare duc la o întârziere a perioadei de tratament conservator, la supramaturarea și umflarea cataractei, la dezvoltarea glaucomului, la pierderea controlului asupra stării de retina și nervul optic, pentru a afecta aparatul ligamentara cristalinului în caz de cădere la pacienții cu deficiențe de vedere.Problema înlocuirii în timp util a cristalinului nativ cu unul artificial, ținând cont de caracteristicile anatomice ale ochilor, fără a aștepta perioada de complicații de facoemulsificare , de extindere a rolului facoemulsificării cu implantarea IOL în tratamentul și prevenirea orbirii și vederii scăzute, este de actualitate.
Scopul lucrării: de a determina momentul optim, indicațiile și contraindicațiile pentru chirurgia terapeutică și profilactică a cristalinului la pacienții cu diferite refracții.
Material și metode.Studiul a inclus 598 de pacienți (786 de ochi) cu vârsta cuprinsă între 35 și 99 de ani, 263 bărbați și 335 femei, cărora li s-au efectuat facoemulsificare cu implant de IOL în scop terapeutic și profilactic. Studiul a inclus pacienți cu refracție diferită și transparență redusă a cristalinului în diferite grade, pe fondul schimbărilor legate de vârstă. Perioada de urmărire de la 3 luni la 10 ani. Înainte de operație, toți pacienții au fost supuși vizometriei, tonometriei, keratometriei, refractometriei, perimetriei, ecografiei și/sau biometriei optice, pahimetriei, gonioscopiei, oftalmoscopiei. Conform indicațiilor, s-a efectuat β-scanare ultrasonică a părții posterioare a ochiului, tomografie cu coerență optică anterioară și posterioară. Inaintea tratamentului chirurgical s-a studiat forma de dezlipire posterior de hialoid la toti pacientii cu cristalin transparent si la toti pacientii cu miopie, indiferent de gradul de transparenta al cristalinului. În perioada postoperatorie s-au efectuat vizometrie, refractometrie, keratometrie, tonometrie, biomicroscopie anterioară și posterioară în zilele 1, 3, 7 și 14 după operație. În ziua a 30-a, examenul a fost completat cu perimetrie, ecografie și/sau biometrie optică, gonioscopie, oftalmoscopie. Unii pacienți au fost supuși optic anterioară și posterioarătomografie de coerență, fotografierea părții anterioare a ochiului și a fundului de ochi. Cu urmărire pe termen lung, examinările oftalmologice programate cu o examinare completă au fost efectuate de 2 ori pe an.
Facoemulsificarea cu implantarea IOL acrilică hidrofobă a fost efectuată de un singur chirurg utilizând irigare coaxială și diverse tehnici de îndepărtare a miezului (predominant stop și tăiere). Dacă a fost imposibil să se efectueze facoemulsificarea standard fără amenințarea unei leziuni severe cu ultrasunete a corneei sau dislocarea cristalinului în cavitatea vitroasă (patologia corneei, slăbiciune a ligamentului Zinn în combinație cu subțierea pungii capsulare pe fundalul un nucleu mare de densitate mare), a fost efectuată extracția extracapsulară a cataractei (ECE). Concomitent cu operația cristalinului s-a efectuat sclerectomia profundă nepenetrantă (NPDS) cu indicații: o/o glaucom - lipsă de compensare la monoterapie prin instilare și/sau la III-IV st. glaucom, s/y glaucom - lipsa de compensare pentru instilarea monoterapia cu III - IV st. glaucom. Astigmatismul a fost corectat cu IOL torice sau incizii puternice pe axul corneei. Refracția țintă pentru pacienții cu intervenție chirurgicală bilaterală, în cazul implantării IOL monofocale, a fost calculată după principiul monoviziunii cu o diferență de 0,75-1,0 diopții. În calculele IOL pentru miopi, a fost prezisă miopia reziduală de un grad slab.
Pacienții au fost împărțiți în 3 grupuri în funcție de lungimea ochiului și refracția. Pentru a evita stările de tranziție și pentru a identifica semnele caracteristice fiecărui tip de refracție, pacienții au fost împărțiți în grupuri cu un interval pe lungimea axei anteroposterior (APA) de 1 mm între emetropi și hipermetropi și 1,5 mm între emetropi și miopi. În grupa I, emetropii au fost selectați cu un PZO de 23,0 -23,5 mm și o refracție de 0,0+/- 0,25, în grupul II - hipermetropi cu AP de la 20 la 22 mm inclusiv și refracția de la +1,5 la +10, în grupul III miopi cu AP de la 25 la 27 mm inclusiv și refracție de la -3,0 până la 15 . Fiecare grup a fost împărțit în 3 subgrupe în funcție de severitatea opacităților cristalinului, care au fost evaluate conform clasificării LOCS III (15).Igrup– emetropie, topografie intraoculară normală, grade diferite de transparență a cristalinului - 315 ochi (226 pacienți). Subgrupul I A (16 ochi) - ușoară tulburare a cristalinului, NO 2, NC 2, C2, P2 la pacienții cu vârsta de 70 de ani și peste (înlocuirea planificată a cristalinului), IB (152 de ochi) - lentilă cu tulburări de diferite grade, NO 3-6 , NC 3-6, C3-5, P3-5 (operație în timp util), IC (147 ochi) - cristalin cu opacități maxime, NO 6,1-6,9, NC 6,1-6,9, supracoaptă, lentilă tumefiată, subțierea punga capsulară, slăbirea aparatului ligamentar (chirurgie tardivă).IIgrup–hipermetropie, axă optică scurtă, ACA îngustă sau închisă, s/c mic, grade diferite de transparență a cristalinului – 246 de ochi (198 de pacienți): IIA (53 de ochi) - cristalin transparent sau cu ușoară opacizare, NO 1-2, NC 1-2, C1-2, P1-2 (chirurgie precoce), IIB (104 ochi) - lentilă cu diferite grade de tulburare, NO 3 -6 , NC 3-6, C3-5, P3-5 (operație în timp util), IIC (89 de ochi) - cristalin cu opacități maxime, NO 6,1-6,9, NC 6,1-6,9, cristalin supracoapt, tumefiat, subțierea capsularei pungă, slăbirea aparatului ligamentar (chirurgie tardivă).IIIgrup –miopie,axă optică lungă, APC deschis, s/c profund, diferite grade de transparență a cristalinului – 225 de ochi (174 de pacienți): IIIA ( 58 ochi) - lentilă transparentă sau cu opacități ușoare, NO 1-2, NC 1-2, C1-2, P1-2(chirurgie precoce), IIIB (105 ochi) - cristalin cu opacități de grade diferite, NO 3-6, NC 3-6, C3-5, P3-5 (operație în timp util), IIIC (62 ochi) - lentilă cu NO maxim opacități 6.1-6.9, NC 6.1-6.9, supramaturare, umflarea cristalinului, subțierea pungii capsulare, slăbirea aparatului ligamentar (chirurgie tardivă).
Rezultate și discuții.
Toți pacienții din grupele IA și IB (înlocuire planificată a cristalinului și intervenție chirurgicală în timp util pentru emetropie) au suferit FE + IOL standard fără complicații. În grupul IB, la 18 ochi (11,8%), IGSE a fost efectuată simultan pentru o/g glaucom. Nu au fost observate abateri de la cursul tipic al perioadei p/o. Pacienții din grupul IC (chirurgie tardivă pentru emetropie) au putut fi supuși FE+IOL la 132 de ochi (89,8%), iar 15 ochi (10,2%) au fost supuși EEC+IOL. În 21,8% din cazuri (32 ch), NGSE a fost efectuată simultan pentru o/g glaucom. Complicatii chirurgicale: sangerarea a fost observata la 2 ochi (1,4%) in timpul plastiei irisului, ruptura capsulei posterioare a fost observata in 3 cazuri (2,0%). La începutul perioadei p/o, a fost observat edem corneean de 1-2 grade la 12 ochi (8,2%), oftalmohipertensiunea arterială a fost observată la 15 ochi (10,2%). Toate complicațiile p/o au fost gestionate conservator.
Toți pacienții din grupa IIA și IIB (chirurgie precoce și în timp util pentru hipermetropie) au suferit FE + IOL standard fără complicații. Pentru glaucomul s/u, 5 (4,8%) operații combinate de FE + IOL + NGSE au fost efectuate în grupul IIB. Nu au fost observate abateri de la cursul tipic al perioadei p/o. Pacienții din grupul IIC (chirurgie tardivă pentru hipermetropie) au putut fi supuși FE+IOL la 77 de ochi (86,5%), iar 10 ochi au fost supuși EEC+IOL (11,2%). În 2 cazuri (2,2%), din cauza insolvenței ligamentului zonium în ochii celor care au avut anterior crize de glaucom,EEC s-a încheiat ca o extracție intracapsulară a cataractei (IEC) cu formarea afachiei capsulare. Pentru glaucomul s/u, 19 ochi (21,3%) au suferit FE + IOL + NGSE. Complicații chirurgicale: s-a observat sângerare la 1 ochi (1,1%) în timpul plastiei irisului, ruptura capsulei posterioare a fost observată în 2 cazuri (2,2%). La începutul perioadei p/o, a existat un edem corneean de 1-2 grade la 9 ochi (10,1%), s-a observat oftalmohipertensiunea la 7 ochi (7,8%). Toate complicațiile p/o au fost gestionate conservator.
Toți pacienții din grupul IIIA și IIIB (chirurgie precoce și în timp util pentru miopie) au suferit FE + IOL standard fără complicații. În grupul IIIB, la 12 ochi (11,4%), NGSE a fost efectuată simultan pentru glaucom o/o. Nu au fost observate abateri de la cursul tipic al perioadei p/o. Pacienții din grupul IIIC (chirurgie tardivă pentru miopie) au putut efectua PE+IOL la 60 de ochi (96,7%), iar 2 ochi au fost supuși EEC+IOL (3,2%). PE+IOL+NGSE a fost efectuat la 9 ochi (14,5%) pentru glaucom o/o. Complicații operaționale: ruptura capsulei posterioare la 1 ochi (1,6%). La începutul perioadei p / o, a existat edem corneean 1 lingură. la 5 ochi (8,1%), oftalmohipertensiune arterială la 5 ochi (8,1%). Toate complicațiile p/o au fost gestionate conservator.
În timpul observațiilor pe termen lung, indiferent de refracția ochiului, s-au observat următoarele modificări: 1) o scădere a funcțiilor vizuale realizate pe fondul dezvoltării AMD la 187 de ochi (23,8%); 2) decompensarea glaucomului la 32 de ochi din 95 care au suferit NGSE (33,6%); 3) tulbureala capsulei posterioare la 22 de ochi (2,8%). Apariția glaucomului primar în ochiul pseudofachic a fost observată la pacienții din grupa I la 27 de ochi (8,6%), în grupul II - la 19 ochi (7,7%) și la pacienții din grupul III la 26 de ochi (11,5%). La pacienții cu miopie (grupa III), dezvoltarea detașării retinei înpe termen lung după intervenție chirurgicală în 3 cazuri (1,3%), care a necesitat tratament chirurgical.
Toți pacienții au prezentat o creștere a funcției vizuale după intervenție chirurgicală. Rezultatele tratamentului sunt prezentate în tabelul nr. 1.