Alegerea unei proteze in conditii romanesti
Tipul tradițional de tratament chirurgical al valvelor cardiace afectate în țara noastră și în străinătate este înlocuirea acestora cu diverse proteze.
Într-un stadiu incipient al dezvoltării chirurgiei cardiace, medicii au încercat să folosească dispozitive valvulare bazate pe țesuturi biologice de origine xenogenă (adică împrumutate de la animale) sau alogene (omogenă) (adică împrumutate de la oameni) ca material de înlocuire. Principalul dezavantaj al acestor dispozitive a fost durata de viață limitată a supapei din cauza efectului distructiv treptat asupra țesuturilor biologice de către corpul primitorului. Întrucât în acei ani (60-70 de ani) orice intervenție chirurgicală pe inimă era percepută ca cel mai dificil test pentru pacient (și pentru chirurg), sarcina primordială a fost dezvoltarea unui astfel de tip de proteză, a cărei implantare să fie finală. în tratamentul chirurgical al bolii valvulare. Bioprotezele în mod clar nu îndeplineau această condiție. A început căutarea materialelor și modelelor pentru realizarea de proteze sintetice, mecanice. Au fost create mai mult de câteva zeci de modele, dintre care doar două tipuri constructive au recunoaștere și distribuție modernă la nivel mondial: o proteză cu un disc rotunjit pliabil (Fig. 1) și o proteză cu două foi semicirculare (Fig. 2-1, Fig. 2-2).
Implantarea protezelor mecanice încă din stadiul incipient a fost însoțită de cazuri frecvente de dezvoltare a accidentelor cerebrovasculare cu invaliditate profundă a pacienților sau decesul acestora, în legătură cu care a fost dezvoltată principala condiție pentru viața unui pacient cu o proteză mecanică - luând medicamente care perturbă procesul de coagulare a sângelui prin reducerea producției de proteine de coagulare în ficat. Suprimarea selectivă direcționată a funcției hepatice cuacest scop a fost atins prin prescrierea pacientului de substante specifice – derivati cumarinici. Tratamentul cu derivați cumarinici se referă la așa-numita terapie anticoagulantă, iar substanțele în sine sunt numite anticoagulante indirecte. Câteva decenii de utilizare a protezelor mecanice nu au dat rezultate atât de satisfăcătoare pe cât era de așteptat, indiferent de modelul protezei. Principala problemă după implantarea lor rămâne incidența ridicată a tulburărilor circulatorii în organe, inclusiv creier, din cauza detașării micilor cheaguri de sânge din părțile sintetice în mișcare ale protezei, a căror posibilitate de formare există chiar și cu anticoagulant diligent și excesiv. terapie. Pe de altă parte, aprofundarea medicamentoasă a tulburărilor de coagulare a sângelui crește riscul de sângerare de diferite localizări, adesea fatale. Prin urmare, la pacienții cu ulcer gastric și duodenal, hipertensiune arterială severă cu risc de hemoragie cerebrală etc., utilizarea anticoagulantelor este foarte periculoasă.
În prezent, se poate afirma cu încredere că încearcă să modifice mecanismele de atașare a valvelor protezelor mecanice, făcându-le mobile, crearea unei proteze din structuri sintetice flexibile etc. și-au epuizat complet posibilitățile în reducerea incidenței tulburărilor circulatorii tromboembolice, iar utilizarea terapiei anticoagulante cu toate complicațiile posibile este obligatorie pentru orice proteză mecanică.
După ce au epuizat rezervele de schimbare a modelelor de proteze mecanice în legătură cu reducerea tulburărilor circulatorii, cercetătorii și clinicienii încearcă să găsească modalități de a controla cu precizie acțiunea anticoagulantelor indirecte, în speranța de a putea aprofunda terapia anticoagulante, minimizând în același timp complicațiile acestora din urmă. . De la mijlocÎn anii 1980, în Europa de Vest și America de Nord, există un sistem de laborator pentru testarea tuturor reactivilor pentru a efectua o analiză pentru gradul de profunzime a terapiei anticoagulante (reactivi pentru determinarea așa-numitului indice de protrombină, timp, raport) în comparație cu standardul Organizației Mondiale a Sănătății (OMS). Reactivii a căror sensibilitate diferă de standardul OMS cu mai mult de 20% sunt considerați nepotriviți pentru utilizare. Reactivii rămași sunt utilizați cu un factor de corecție pentru a determina forma modernă de exprimare a timpului de protrombină - Raportul Internațional Normalizat (INR).
În sfârșit, producătorii de proteze mecanice au creat coagulometre personale bazate pe determinarea INR folosind benzi cu reactivi uscați. Pacientul însuși sau cu ajutorul rudelor ia sânge prin străpungerea vârfului degetului, aplică o picătură de sânge într-un anumit loc de pe banda reactivă și apoi introduce banda în aparat, pe ecranul căruia, după 30-60 de secunde . Este dat indicatorul INR.
În literatura de chirurgie cardiacă se evaluează acum impactul noilor metode de monitorizare a terapiei anticoagulante indirecte asupra incidenței accidentelor cerebrovasculare și asupra speranței de viață a pacienților cu proteze mecanice în general.
Din cele de mai sus, putem concluziona că, în ciuda tuturor măsurilor luate, tromboza pe o proteză mecanică rămâne foarte probabilă, iar terapia anticoagulantă, care este nesigură în sine, este obligatorie pentru un pacient cu orice proteză mecanică.
Acum să evaluăm condițiile de viață românești ale unui pacient cu proteze mecanice.
Protezele domestice cu un singur disc sunt destul de fiabile și au arătat o frecvență scăzută a defecțiunilor în corpul uman în timpulfuncționare pe termen lung, ceea ce nu se poate spune despre modelele autohtone cu două foi, cu o încălcare a funcției, a căror funcție de natură pur tehnică (căderea sau fragmentarea frunzelor) este asociată cu o serie de procese scandaloase la mijlocul anii 90. Astfel de defecțiuni sunt extrem de dificile din punct de vedere clinic, iar dacă pacientul este departe de un centru specializat de chirurgie cardiacă, este probabil un rezultat fatal în aproape 100% din cazuri. Pentru dreptate, trebuie remarcat faptul că toți marii producători mondiali de proteze mecanice nu au evitat cazurile de defecțiuni tehnice ale modelelor lor, deși frecvența de apariție a acestora a fost scăzută.
În ceea ce privește problemele de coagulare a sângelui pe proteză, toate punctele de mai sus pot fi transferate integral la protezele noastre românești, dar cu unele caracteristici naționale, care sunt evidențiate mai jos.
În primul rând, în România există dificultăți reale în determinarea cu acuratețe a testului de protrombină într-o formă sau alta din cauza achiziționării de către spitale a unei game largi de reactivi, adesea foarte departe de standardele OMS. Există o practică vicioasă de păstrare pe termen lung a reactivului preparat pentru a economisi bani, drept urmare expresia digitală a testului de protrombină dezinforma complet atât pacientul, cât și medicul curant. Definiția formei moderne de exprimare a timpului de protrombină, i.e. INR se efectuează în și mai puține laboratoare din țară. Ca urmare, o analiză fiabilă poate fi obținută doar în spitalele în care se efectuează operații cardiace și se acordă multă atenție verificării tehnicii. De aici rezultă a doua caracteristică.
În al doilea rând, având în vedere că în România există doar câteva zeci de astfel de spitale și centre, se pot imagina obstacolele în obținerea unei analize care suntcaracter teritorial.
În al treilea rând, anticoagulantele indirecte nu sunt produse în România. Dintre medicamentele ieftine, este medicamentul fenilina produs de Uzina Farmaceutică Chimică Harkov (KhPZ) și KPhZ din Tallin. În ciuda aceleiași doze, efectul produs de medicamente este semnificativ diferit. Mai mult, am observat diferența dintre diferitele serii de medicament ale aceleiași plante. Toate acestea necesită din nou ca pacientul să se apropie de laborator, care poate evalua efectul luării medicamentului. Din fericire, warfarina anticoagulantă indirectă extrem de standardizată de la Nycomed este acum disponibilă comercial în România, iar coagulometrele individuale Sulzer sunt importate în România, dar costul acestor produse este incomparabil cu medicamentele menționate mai sus și nu sunt disponibile pentru majoritatea românilor.
În al patrulea rând, conștientizarea medicilor români de provincie cu privire la principiile terapiei anticoagulante indirecte este complet insuficientă. Practica noastră oferă o mulțime de exemple de neînțelegere completă din partea medicului, cum se corelează rezultatele analizei și dozajul medicamentului, ce tactici să alegeți atunci când se efectuează proceduri chirurgicale la un pacient care ia anticoagulante indirecte etc. Ca urmare, pacientul însuși trebuie să înțeleagă profund acest subiect, adică. principiul funcționează – „mântuirea oamenilor care se îneacă este lucrarea oamenilor care se înec însuși”.
Prin ani de fascinație pentru protezele mecanice, ani de speranță și dezamăgire, chirurgia cardiacă a progresat, scăzând și reducând mortalitatea asociată intervenției chirurgicale, rezultând că reintervențiile cardiace sunt de rutină, efectuate cu riscuri care nu sunt diferite de chirurgia primară.
De aceea avem în arsenalul nostru și oferim pacienților o gamă largă de înlocuiri de valve realizate din bioțesuturi. Printre acestea se numără xenoarterial (Fig. 3) șiproteze xenopericardice (Fig. 4) de la compania braziliană BRAILE, proteze biologice de la Sulzer (Fig. 5-1), (Fig. 5-2), bioproteze domestice „KemKor” (Kemerovo) (Fig. 6) și, în final, homogrefe donatoare de producție originală (Fig. 7).